Pene piccolo e trattamenti efficaci

Una crescita ridotta del pene nel giovane in sviluppo è un segnale importante che spesso rispecchia una produzione anomala di ormoni maschili. Numerose pubblicazioni hanno calcolato la misura media della lunghezza del pene che è diversa nelle varie popolazioni e nelle varie etnie. Non esistono tecniche del tutto esenti da rischi per l’allungamento del pene nell’adulto. Gli allungamenti in senso longitudinale danno risultati modesti e possono comportare difetti dell’erezione. Allargamenti con iniezioni sottocutanee possono comportare riassorbimenti disomogenei del prodotto con conseguenti peni bozzuti e irregolari e infiammazioni ricorrenti da corpo estraneo.  Nel bambino di pochi anni di vita fino al giovane adolescente di 17-18 anni è invece possibile  ottenere un

Varicocele nell'Adolescente Pubblicazione su Medline

Per chi fosse interessato, trova in questo link la pubblicazione internazionale sulla nuova tecnica mininvasiva del varicocele nel giovane e nell'adolescente.
Intervento in anestesia locale, senza incisione né rischio di idrocele.
Buona lettura

Ginecomastia

Nel 2010 il ricercatore turco Durmaz pubblicò uno studio in cui confrontò due gruppi di giovani di 21 anni, uno dei quali con ginecomastia. La ginecomastia è un incremento del tessuto ghiandolare della mammella maschile. Si distingue dalla pseudoginecomastia ove aumenta solo la componente adiposa della mammella. 

Lo studio rivelò che il gruppo con ginecomastia aveva una concentrazione superiore di ftalati nel sangue.

Gli ftalati sono ormai molto diffusi e fanno parte delle materie plastiche, dei carburanti, dei cosmetici, degli insetticidi. La loro presenza aumenta gli estrogeni nel sangue. Quando compare una ginecomastia è utile esplorare tutte le cause perché è possibile risolverla senza ricorrere alla chirurgia plastica. 

Andrologo Endocrinologo

Lo specialista andrologo-endocrinologo non è un urologo né un chirurgo pediatra, è presente ad oggi in poche realtà ospedaliere pediatriche ed è l’interlocutore ideale per riconoscere precocemente le patologie maschili che interessano i genitali.

E’ esperto di sviluppo genitale maschile, pubertà, metabolismo e di tutte le patologie endocrine del giovane. 

La patologia andrologica-endocrina coinvolge oltre il 50% dei maschi da 0 a 18 anni. 

E’ importante per il Pediatra abbia un andrologo-endocrinologo di riferimento potendolo raggiungere in struttura pubblica con una semplice richiesta di Visita Andrologica come avviene a Milano in Ospedale San Paolo, ormai punto di riferimento di molti colleghi.

Una tappa che evita molti interventi chirurgici inutili e inquadra il giovane maschio nella complessità del suo benessere e non solo come malattia incasellata in una flow chart fine a sé stessa. In tal senso è fondamentale anche la prevenzione.  

Da oggi vi presenterò una breve sequenza di informazioni sintetiche sulla salute del maschio in crescita, esposte alla platea del Congresso Nazionale di Milano Pediatria il 20-21 Gennaio 2017.

Ritardo Puberale

Sovrappeso e Obesità

Varicocele

Testicoli retrattili e Criptorchidismo

Fimosi

Sindrome di Klinefelter

Ipogonadismo

La scienza andrologica segnala che lo sport accelera il varicocele in pubertà e porta ad infertilità

Un’appropriata attività fisica è alla base di uno stile di vita sano. Tuttavia, gli adolescenti sono spesso coinvolti in attività di elevata intensità che richiederebbe un’attenta valutazione, al fine di garantirne lo svolgimento senza compromettere la salute.

Il Pene Piccolo

In caso di pene piccolo o ipospadia si può intervenire prima che il bambino inizi la sua maturazione puberale. Un intervento precoce con ormoni non porta nessun effetto collaterale e può dare grandi risultati. La lunghezza del pene può crescere del 20% e la circonferenza del glande del 35%. In alcuni studi si descrive un aumento del 50%. Per poterci spingere a curare i peni piccoli è

Criptorchidismo

Il criptorchidismo consiste in un testicolo non presente stabilmente nella borsa scrotale. 

Nei casi in cui il testicolo risalga facilmente nel canale inguinale viene definito retrattile. 

Quel testicolo può scendere alla pubertà ma in un caso su tre tende a salire ancora più in alto e si parla di testicolo ascendente. 

Il testicolo retrattile è uno dei più importanti da seguire nel tempo e può portare ad infertilità anche nel 70% dei casi. Sono sempre più rilevanti i dati che dimostrano come tali testicoli possono avere uno scarso sviluppo delle cellule primordiali che formeranno spermatozoi (spermatogoni AD). Una loro carenza è collegata ad un difetto di sviluppo del testicolo nel primo anno di vita definito minipubertà. Una misura della crescita della gonade in tale fase può essere importante per decidere se trattare il bambino con una terapia medica prima di un eventuale intervento chirurgico del tutto inutile. 

Alterazioni nel testicolo retrattile del bambino

I testicoli retrattili subiscono delle modificazioni istopatologiche ben documentate da varie pubblicazioni realizzate con studi bioptici (Han, 1999). 
I testicoli retrattili hanno inoltre un volume ridotto (Goede, 2011). E' noto che il volume del testicolo è direttamente correlato alla maturazione dei tubuli e alla quantità di cellule del Sertoli che sostengono la linea germinale (Sakamoto, 2008). Sulla base di questi dati il testicolo retrattile potrebbe non essere una variante fisiologica ma essere un quadro a rischio di infertilità futura. E' quindi importante monitorare accuratamente la sua crescita volumetrica e la maturazione delle cellule germinali

Ipospadia

L’ipospadia è una malformazione del pene che si presenta con uno sbocco anomalo del meato uretrale che si presenta arretrato lungo la faccia inferiore dell’asta fin dalla nascita. La sua posizione può essere vicina al glande (65% dei casi), sulla faccia inferiore del pene o vicina ai testicoli. Le forme meno gravi hanno lo sbocco vicino al glande e possono essere seguite nel tempo senza intervento. Le forme più gravi si accompagnano spesso ad una curvatura del pene in erezione verso il basso, all’impossibilità di urinare in piedi e alla presenza di eccesso di pelle del prepuzio sulla faccia superiore dell’asta. 

Leucospermia non riducibile

I mastociti sono cellule che mediano la risposta immunitaria di tipo allergico. La loro attivazione è indotta da un'alterazione della barriera emato-testicolare e da processi infiammatori.  L’aumento dei mastociti nel testicolo riduce la motilità degli spermatozoi. In studi non controllati, farmaci che riducono la concentrazione di mastociti come il Ketotifene hanno migliorato la motilità degli spermatozoi. Il loro impiego sarebbe utile in presenza di leucospermia. 

Conseguenze dei testicoli malposizionati

I testicolo nati e cresciuti in posizione anomala si osservano nell’11% dei bambini. 
Alcuni di questi si posizioneranno spontaneamente in modo corretto, ma molti manterranno una posizione che ne limiterà la crescita. Osservando nel tempo gli adolescenti con testicoli in posizione anomala, si vede che lo sperma si altera

Le cause di infertilità nel maschio in sovrappeso

Negli ultimi decenni, la qualità del liquido seminale maschile è andata peggiorando, tanto che nella nuova classificazione del  WHO del 2010 sono stati abbassati i limiti di normalità di molti parametri dello spermiogramma.

Nonostante questo sia costantemente attribuito ad inquinanti ambientali, il costante contemporaneo aumento dell'obesita fa sospettare una correlazione anche con questa patologia. 

Ogni anno si verifica un decremento della qualità del liquido seminale pari all’1,5%. Parimenti l'obesita'

Infezioni della via seminale e probabilità di gravidanza spontanea

Il 70% dei maschi con leucospermia rispondono al trattamento antibiotico. Di questi, circa la metà ottengono l’inizio di una gravidanza. In sintesi, nelle coppie in cui il maschio ha una leucospermia, il trattamento porta ad una gravidanza nei 6 mesi successivi, in circa il 35% dei pazienti. Sappiamo che la motilità è depressa dalla concentrazione di leucociti. Anche altre cellule della serie bianca interferiscono negativamente sulla motilità degli spermatozoi. Ad esempio l’aumento dei mastociti nel testicolo riduce la motilità degli spermatozoi. Combattere queste cellule permette un miglioramento della capacità fertilizzante dello sperma SENZA RICORRERE ALLA FECONDAZIONE ASSISTITA. In particolare, se si riesce con i trattamenti a portare il paziente da una concentrazione di spermatozoi mobili di 500.000/ml a 1 milione/ml e a 2 milioni/ml, la capacità fertilizzante passa rispettivamente dal 15, al 25, al 35%. LE TERAPIE MASCHILI DEVONO ESSERE SOSTENUTE in ogni modo.  

Ginecomastia

L’aumento della ghiandola mammaria nel maschio durante lo sviluppo  puberale puo’ essere normale e tende a regredire dopo 6-18 mesi.

Se cio’ non avviene sono necessari ulteriori accertamenti come l’ecocolor doppler mammario e il dosaggio di alcuni ormoni nel sangue.

Molte volte si tratta solo di un accumulo di adipe in sede mammaria legato al sovrappeso.

Lichen sclerosus del prepuzio

E’ una malattia infiammatoria della pelle mediata dai linfociti.

E’ rappresentata da un indurimento della pelle che assume color madreperla,  puo’ estendersi al frenulo e raramente interessa il meato e il glande.

Puo’ essere presente nei casi di fimosi e sopratutto di fimosi secondaria.

In questi casi la soluzione si ha con una circoncisione  perche’ la postectomia (asportazione della sola parte indurita  del prepuzio) puo’ essere seguita da una ricaduta nel 50% dei casi.

È' importante nella valutazione del prepuzio fimotico del bambino e della difficoltà alla retrazione dei primi anni di vita, che sia sempre esplorata l'eventualita di essere davanti ad un lichen.

Dolore testicolare cronico

Si parla di dolore testicolare cronico quando questo persiste per oltre 3-6 mesi. Con il tempo le fibre nervose sottoposte a frequenti stimoli dolorosi, divengono ipersensibili al dolore ed anche quando la causa è stata rimossa, il dolore continua da solo come se fosse ormai una malattia indipendente. Per questo NON VA SOTTOVALUTATO il dolore cronico e si deve iniziare subito un trattamento antinfiammatorio che impedisca al dolore di trasformarsi da sintomo in malattia. Con il passare del tempo, i terminali nervosi assumerebbero una conformazione tale da continuare spontaneamente ad evocare il dolore.
IL DOLORE PUO QUINDI DIVENTARE MALATTIA E NON PIU SINTOMO
PUO DIVENTARE AUTONOMO
VA ARGINATO SUL NASCERE
Il dolore può essere nocicettivo (evocato da una causa precisa): Il 57% dei soggetti con dolore scrotale cronico migliora dopo una terapia antibiotica. Peraltro, Nickel nel 2003 afferma che in coloro che hanno gia effettuato un trattamento antibiotico come tentativo di cura, un secondo ciclo di antibiotici non sembra avere efficacia. Gli antinfiammatori sono comunque i farmaci di prima scelta, in particolare il paracetamolo.
Può essere neuropatico (evocato da un'iperattivazione nervosa): in tal caso un trattamento cortisonico è spesso efficace.
Può essere idiopatico (quando la causa non è nota): il trattamento è allora più complesso e comprende farmaci antidepressivi.
La prima cosa da fare è dunque una diagnosi corretta e accurata.  

NUOVO TEST DI FRAMMENTAZIONE DEL DNA

E' stato recentemente validato un nuovo test specifico per la valutazione dell'integrità cromatinica, al fine di ampliare e completare la diagnostica seminologica.

Il materiale genetico, o DNA, presente all'interno dello spermatozoo, può presentare delle rotture o delle lesioni. Il test di valutazione dell'indice di frammentazione del DNA permette di valutare la presenza di questi"danni"che non sono sempre correlati con le caratteristiche morfologiche degli spermatozoi stessi.

La frammentazione del DNA negli spermatozoi è determinante per il buon successo della fecondazione assistita.

In un recente lavoro di Speyer ed altri ricercatori dell’ UNIVERSITA DI LONDRA, è stata evidenziata l’influenza degli sp.zoi , con elevato indice di frammentazione, sulla capacità successiva dell’embrione di impiantarsi ( e non sulla percentuale di fecondazione degli ovociti né sullo sviluppo degli embrioni prima del transfer), in particolare degli spermatozoi che provengono da soggetti con infertilità andrologica severa tale da richiedere come unica tecnica la ICSI.

E’ QUINDI IMPORTANTE considerare la possibilità di indagare anche questo aspetto della salute degli spermatozoi prima di sottoporsi a tecniche come la ICSI.

Alcune patologie (infezioni,varicocele,composti tossici,ROS) possono causare una maggiore frammentazione del DNA spermatico e devono essere scoperte per tempo e curate.

Dopo accurata visita andrologica il TEST può completare la diagnosi nei seguenti casi:

1) Infertilità idiopatica
2) Varicocele con reflusso dubbio al color doppler

3) Prostatiti croniche con leucospermia ricorrente

4) Aborti ripetuti senza apparente causa femminile
5) Fallimenti nelle tecniche di fecondazione assistita
6) Partner femminile con età superiore ai 40 ( gli ovociti hanno una ridotta capacità di riparare errori del DNA spermatico)

 

Torsione del testicolo e dell'Idatide

Crisi subtorsive di gonade o idatidi inducono dolore testicolare ricorrente.

La gonade molto mobile è predisposta a tali crisi che il paziente può tollerare per anni fino ad una crisi maggiore che lo spinge ad una visita urgente. 
Spie del rischio di torsione possono essere la tendenza del testicolo a risalire nel canale inguinale. Cio può capitare durante i rapporti sessuali o in occasione di immersioni in acqua fredda.

Il dolore in occasione di una torsione è molto forte e il testicolo spesso gonfio e arrossato simulando un'infezione. La diagnosi si effettua con un'ecodoppler testicolare che, in caso di torsione in atto, può rilevare l'assenza di circolazione arteriosa nel testicolo.

Una diagnosi precoce evita l’intervento in questa fase detta acuta, che, se effettuato oltre le 4 ore, potrebbe essere tardivo con conseguente necrosi della gonade per ischemia protratta.

Posizioni anomale del testicolo devono indurre ad una visita dall'andrologo che può verificare la presenza di alterazioni strutturali ecografiche segni di pregresse torsioni. 

In caso di rischio elevato può essere utile un intervento chirurgico di fissazione del testicolo. 

Spesso però un dolore testicolare non è causato da una torsione ed il rischio è di operare inutilmente un testicolo che non è realmente mobile.  

Tra le cause di dolore scrotale che simulano una torsione del testicolo c'è la torsione dell'idatide di Morgagni. Meno pericolosa ma molto dolorosa, questa può essere riconosciuta come una piccola formazione fortemente dolente in prossimità del caput dell’epididimo. Non vi è una reale urgenza di intervento ma è importante una diagnosi esatta per distinguerla da episodi che coinvolgano il testicolo.

Orchialgia Cronica=Dolore cronico del testicolo

L’orchialgia cronica è un disturbo intermittente o continuo che si protrae oltre i 3 mesi ed interferisce con le normali attività quotidiane risultando invalidante. Fa parte delle sindromi dolorose la cui causa rimane spesso ignota. Le cause identificate possono essere trattate con terapie specifiche. Facciamo alcuni esempi.
   

Infezioni croniche della via genito urinaria possono ripercuotersi sul testicolo creando un’orchialgia. La clamidia colonizza l’apparato genitale e nel 50% degli uomini persiste senza sintomi. Non viene quindi spesso riconosciuta creando un processo cronico che può portare all’ostruzione della via seminale e a dolore cronico da compressione. Gli esami colturali non rilevano sempre la sua presenza che può richiedere test del DNA per essere svelata. Il trattamento dell’ureaplasma, infezione spesso priva di sintomi, richiede antibiotico terapia combinata per la presenza occasionale di ceppi resistenti che non vengono debellati dalla comune tetraciclina. La presenza di una prostatite cronica può fungere da serbatorio di germi che periodicamente colonizzano il testicolo. Il trattamento antibiotico di una prostatite cronica può richiedere molti mesi senza interruzioni.

Lombalgie di origine ossea o calcolosi urinaria devono essere sempre prese in considerazione.

Malattie neuro-psichiatriche possono manifestarsi in sede scrotale. Ricordiamo le mononeuropatie di origine diabetica con parestesie localizzate anche sullo scroto. Lesioni delle fibre nervose riconducibili a traumi di vecchia data del plesso pelvico come fratture o ernie discali.

Il varicocele non crea dolore testicolare.

Interventi su ernie inguinali possono causare una compressione del dotto deferente con orchialgia cronica.

I trattamenti con antibiotici, anti-infiammatori e terapie fisiche possono essere risolutive, come pure il trattamento chirurgico in casi selezionati.

In tali casi, una neurotomia selettiva microchirurgica può indurre un miglioramento.

Tra i trattamenti invasivi ricordiamo il blocco della corda spermatica con lidocaina 1% e metilprednisolone 40mg. E’ dimostrato che a fronte di una assenza di chiari segni clinici i trattamenti chirurgici ed invasivi ottengono scarsi risultati. Tali trattamenti dovrebbero quindi essere riservati ai casi con chiara indicazione. 

Costabile RA, Hahn M, McLeod DG.: Chronic orchialgia in the pain prone patient: the clinical perspective. J Urol. 1991 Dec; 146(6): 1571-4.
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TESTICOLO MOBILE NEL BAMBINO E STERILITA FUTURA

Il bambino ha una precisa curva di crescita del testicolo.
Nel primo anno il volume ecografico sembra aumentare per poi ridursi di nuovo in un intervallo medio di 0,4+/- 0,1ml.

In caso di testicoli molto mobili, che trascorrono la maggior parte del tempo nel canale inguinale c’è il rischio di un ridotto sviluppo del testicolo e un danno alla maturazione futura degli spermatozoi.

Gli spermatogoni AD sono le cellule progenitrici degli spermatozoi. Un minore sviluppo di questi si può ripercuotere su una futura infertilità.

Oggi è possibile con un test di stimolo ormonale su queste cellule vedere se rispondono regolarmente. 
Il test prevede: iniezione di una sostanza naturale che stimola le cellule a produrre testosterone;  successivo prelievo di testosterone.

Alcuni testicoli mobili, dopo il test diagnostico, aumentano di volume e si posizionano correttamente. Ove il testicolo risulti meno attivo e ancora malposizionato si decide per l'intervento di fissazione chirurgica del testicolo.